Clavicula este un os lung şi pereche aşezat în partea anterosuperioară a toracelui la limita dintre regiunea axilară şi regiunea supraclaviculară a gâtului. Clavicula joacă un rol important în biomecanica umărului participând la mişcările complexe ale acestuia. Mişcările libere ale claviculei sunt “dependente de mişcarea de ridicare-coborâre în articulaţia sternoclaviculară, de mişcarea de torsiune în lungul axului său longitudinal şi de mişcările din articulaţia acromio-claviculară.
Mecanism de producere pentru fractura de claviculă
1. Mecanismul direct – (mai rar) prin lovire cu un corp dur contondent. Mecanismul direct printr-o lovitură cu un corp dur este întâlnit cu o frecvenţă de doar 20%, deşi clavicula este un os superficial expus unor astfel de traumatisme.
2. Mecanismul indirect – prin cădere pe umăr, ceea ce va duce la o accentuare a curburilor (mecanism de flexiune). Clavicula se fracturează astfel prin accentuarea curburilor ei, cel mai frecvent în 1/3 medie. Majoritatea fracturilor se produc prin mecanism indirect în proporţie de 80%.
3. Un alt mecanism indirect este prin redresarea curburilor claviculei printr-o tracţiune brutală asupra braţului aflat în abducţie.
4. Fracturile se mai pot produce în mod excepţional şi prin contracţia brutală şi simultană a muşchiului sternocleidomastoidian şi a muşchiului pectoral mare.
5. La nou născut se poate produce fractura obstetricală prin manevre brutale în cursul naşterii.
Simptomatologie fractură claviculă
Descriem pentru exemplificare simptomatologia fracturilor din 1/3 medie a claviculei care sunt cele mai frecvente. La inspecţie se observă poziţia antalgică a bolnavului (poziţia.umilă a lui Desault), cu capul înclinat de partea leziunii şi trunchiul aplecat înainte, braţul lipit de torace, cotul flectat şi antebraţul susţinut de mâna sănătoasă.
Deformarea regiunii se datorează deplasării fragmentelor care se produce astfel: fragmentul intern este ascensionat de muşchiul sternocleidomastoidian în sus şi înapoi, iar fragmentul extern se deplasează sub acţiunea gravitaţiei, a pectoralului mare şi deltoidului în jos, medial şi înainte, producând o încălecare a fragmentelor, scurtare şi o angulare a lor.
Umărul afectat este mai scurt cu 2-3 cm, iar echimoza în fosa supraclaviculară şi pe faţa anterioară a toracelui apare mai tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectivează prin măsurarea distanţei acromio-sternale. La palpare se decelează durere în punct fix, diformitatea şi semnele locale de certitudine ale fracturilor (mobilitate patologică, crepitaţii osoase şi întreruperea continuităţii osoase).
Impotenţa funcţională a umărului este relativă fiind afectate în principal mişcările de abducţie, dar şi mişcările de rotaţie ale braţului.
Diagnostic fractură claviculă
Examenul radiografic este cel care stabileşte diagnosticul de certitudine şi constă în efectuarea unei radiografii din incidenţa AP cu o înclinaţie a tubului Rx de 15° de jos în sus, pentru o mai bună vizualizare a fragmentelor fracturate. Examenul radiografic pune în evidenţă traiectul de fractură care de cele mai multe ori este oblic în jos şi medial, deplasarea fragmentelor şi eventualele fracturi şi luxaţii asociate.
Evoluţie fractură claviculă
Fracturile de claviculă evoluează spre consolidare în 4-6 săptămâni, chiar dacă reducerea nu este perfectă. De fapt o reducere perfectă este imposibilă datorită micromişcărilor în focar produse odată cu respiraţia. Dacă fractura se consolidează cu scurtare se admite o diminuare a lungimii claviculei cu 1,5 cm care este compensată de articulaţiile din jur: sterno-claviculară, acromio-claviculară, scapulo-humerală, bursa subacromio-deltoidiană şi spaţiul de alunecare interscapulotoracic.
Tratament fractură claviculă
Primul ajutor în fracturile claviculei constă în: imobilizare în eşarfă sau bandaj Desault şi administrare de medicaţie antialgică sau infiltraţii locale cu xilină 1%. Tratamentul fracturilor de claviculă este ortopedic şi chirurgical. În majoritatea cazurilor tratamentul fracturilor este ortopedic şi constă în imobilizare în bandaj toracic Desault sau aparat gipsat Desault-Gerdy.
Dacă fracturile sunt fără deplasare timpul de imobilizare este de 7-14 zile la copil şi 3-4 săptămâni la adult. Această imobilizare permite mişcări imediate ale cotului, pumnului şi degetelor. La sugar imobilizarea se face în bandaj toracic pentru o săptămână.
În fracturile cu deplasare se practică reducerea ortopedică şi imobilizare. Reducerea ortopedică se realizează cu pacientul în şezut pe un taburet şi chirurgul plasat în spatele lui care tracţionează umărul în sus, înapoi şi în afară ajutându-se de genunchiul homolateral plasat între omoplaţi pentru a asigura contraextensia. Reducerea este uşor de obţinut dar dificil de menţinut. Nici unul din mijloacele de imobilizare nu asigură o fixare perfectă.
Tratamentul chirurgical
I. Indicaţii absolute:
- fractură deschisă;
- fractură închisă complicată cu leziuni vasculare;
- fractură cu fenomene de compresiune pe plexurile nervoase;
- fractură cu fragment intermediar aşezat perpendicular pe claviculă datorită pericolului leziunilor tegumentare;
- fractură complicată cu leziuni pleuropulmonare;
- interpoziţia de părţi moi cu ireductibilitatea fracturii;
- fractură bifocală;
- fractură bilaterală.
II. Indicaţii relative:
- imposibilitatea menţinerii reducerii;
- scurtarea claviculei peste 1,5 cm, cu încălecare mare a fragmentelor;
- în scop estetic la femei.
Protocol de recuperare după fractura de claviculă
fractură clavicula fractura claviculă
Săptămâna 1
Împreună cu doctorul și kinetoterapeutul dumneavoastră veți lucra la un program de recuperare specific nevoilor dumneavoastră. În principiu, acesta va conține:
- Exerciții de pendulare: în acest exercițiu vă veți apleca înainte de la nivelul bazinului și vă veți lăsa brațul operat să atârne liber pe lângă corp. Faceți mici mișcări concentrice cu membrul operat și lăsați-vă brațul să se miște liber, atât în sensul acelor de ceasornic, cât și în sens invers.
- Exerciții de întărire a forței: strângeți o minge mică (minge antistres/minge de squash) cu mișcări ușoare și de aceeași intensitate de mai multe ori pe zi.
- Exerciții izometrice: în timpul exercițiilor izometrice vă veți contracta musculatura fără a vă mișca, însă. Există mai multe exerciții izometrice pe care le puteți efectua:
- Exerciții izometrice ale mușchiului triceps: mușchiul triceps este direct răspunzător de extensia cotului
- Exerciții izometrice ale coafei rotatorilor: la nivelul mușchilor ce compun coafa rotatorie se produc deseori rupturi incomplete sau complete, odată cu fracturile de claviculă. Exercițiile izometrice de rotație internă și externă sunt recomandate pentru redobândirea forței musculare la acest nivel.
- Exerciții izometrice de rotație internă și externă: poziționați-vă la nivelul unui toc de ușă. Cotul va fi într-o poziție de 90 de grade de flexie, cu brațul pe lângă corp. Pentru rotație internă, puneți palma pe tocul ușii cu degetul mare în sus. Pentru rotație internă, vă veți pune dosul palmei pe tocul ușii, degetul mare fiind poziționat tot în sus. Apăsați cu palma și mențineți poziția timp de 5 secunde.
- Exerciții izometrice ale umărului
În timpul primei săptămâni, kinetoterapeutul se va preocupa și de posibilele leziuni de părți moi pe care le-ați suferit, incluzând aici întinderi sau rupturi musculare.
Dacă vă simțiți pregătiți, puteți efectua și exerciții de cardio precum mers, urcat de scări sau mers pe bicicleta medicinală în programul de recuperare.
Săptămânile 2-4
Kinetoterapeutul se va preocupa în continuare de leziunile de părți moi, fiind în același timp foarte atent la eventualele poziții vicioase. Pentru îmbunătățirea anvergurii mișcărilor, veți începe exerciții de “mers pe perete” sau exerciții cu scripetele. Mișcarea de “mers pe perete” se face prin ascensionarea cât mai sus a mâinii pe perete fără a resimți vreun disconfort semnificativ la nivelul umărului. În fiecare zi, trebuie să progresați din ce în ce mai mult.
Tot în această perioadă veți începe exercițiile de redobândire a anvergurii complete a mișcării cotului prin exerciții ușoare de pivotare și flexie/extensie la nivelul pumnului și cotului.
Săptămânile 4-8
Dacă vă vindecați cum trebuie, veți crește gradul de mișcare al umărului și veți începe exercițiile de întărire. Exercițiile coafei rotatorilor vor continua, de data aceasta însă adăugând benzi de rezistență sau mici greutăți. Ghidul dumneavoastră în acest moment trebuie să fie gradul de durere, fiind singurul simptom care vă poate sugera gradul de efort pe care să-l depuneți. Cu toate acestea, trebuie să evitați mișcările excesive de ridicare și rotație ale brațului.
Săptămânile 8-12
În timpul acestei faze, veți lucra la redobândirea completă a anvergurii mișcărilor în toate planurile. Totodată, veți continua exercițiile de redobândire a forței musculare, evitând însă ridicările de obiecte grele. Concentrați-vă, în principal, pe rezistența musculară prin executarea exercițiilor cu greutăți mai ușoare, dar făcând mai multe repetări.
Săptămânile 12-16
În cazul în care kinetoterapeutul dumneavoastră consideră că sunteți pregătit, veți începe un program mai agresiv de redobândire a forței musculare. Cu toate acestea, întrerupeți orice activitate dacă resimțiți durere sau instabilitate odată cu aceste mișcări. La sfârșitul acestei perioade, testele funcționale ar trebui să releve că partea operată este la fel de puternică și flexibilă ca cea sănătoasă, permițându-vă astfel să vă întoarceți fără probleme la activitățile curente pe care le desfășurați înainte de accidentare, incluzând aici, desigur, și activități sportive.