Osteoporoza Osteoporoză Osteopenie

Osteoporoza este o afecțiune metabolică scheletală caracterizată prin scăderea masei osoase și.degradarea microarhitecturii țesutului osos, crescând fragilitatea osului și astfel susceptibilitatea la fracturi. Este o boală ”silențioasă” și deseori nu există simptome până la prima fractură. Cele mai frecvente sedii pentru fractură sunt: coloana vertebrală, șoldul și radiusul distal.

Cauze osteoporoză

Cauzele osteoporozei implică multipli factori ce acționează asupra masei osoase.

În jurul vârstei adulte de 26-30 de ani se atinge un maximum de creștere a masei osoase denumit masa osoasă de vârf, care depinde de asemenea de factorii de risc, mai ales de cei genetici.

Există numeroși factori de risc implicați în pierderea masei osoase, influența factorilor de mediu și.constituționali fiind cea mai importantă în apariția osteoporozei și a riscului de fractură de fragilitate secundară acesteia.

  • Factori genetici – istoric familial (în special fractura de șold maternă), rasa albă, polimorfism genetic
  • Factori constituționali – vârsta >45 ani, sexul feminin, indice de masă corporală (IMC) scăzut
  • Factori nutriționali, stil de viață – aport scăzut de calciu și vitamina D, consum excesiv de alcool, consum excesiv de cafea, fumat, activitate fizică scăzută/ sedentarism
  • Factori hormonali – menarha tardivă, menopauza precoce <45 ani, infertilitatea, deficiența de androgeni, hiperparatiroidism primar, hipertiroidism
  • Consumul de medicamente – glucocorticoizi, metotrexat, ciclosporina, anticoagulante (Heparina), anticonvulsivante

Duritatea oaselor este determinată de compoziția acestora (minerală și organică) și de activitățile celulelor sale (osteoblast, osteoclast, osteocit și celule bordante) care alcătuiesc un echilibru în remodelarea osoasă (resorbția și formarea de os).

Scheletul osos prezintă funcții multiple: funcție mecanică (rol în mișcare prin susținerea aparatului locomotor, protecția organelor interne), rol în hematopoieză, funcție minerală.

Clasificare osteoporoză

Osteoporoza cuprinde două forme în funcție de factorii etiologici:

  • osteoporoza primară (95% din osteoporoza la femeile în postmenopauză și 70-80% la bărbați);
  • osteoporoza secundară (5% din osteoporoza la femei, până la 20% din osteoporoza la bărbați)

Osteoporoza primară încadrează următoarele forme:

  1. Osteoporoza juvenilă și a adultului tânăr (idiopatică, rar întâlnită, afectează ambele sexe).
  2. Osteoporoza postmenopauză afectează femeile după vârsta de 55 de ani, principalul factor fiind deficiența estrogenică ce determină creșterea activității osteoclastelor prin dezechilibrul balanței RANK/RANKL/OPG în defavoarea OPG, cu scăderea masei osoase.
  3. Osteoporoza de involuție (senilă) apare la femeile și bărbații cu vârsta de peste 65 de ani, principalii factori precipitanți fiind scăderea absorbției intestinale de calciu (Ca) și hipovitaminoza D (expunere insuficientă la soare).

Osteoporoza secundară este întâlnită în afecțiuni endocrine, digestive, renale, boli inflamatorii sistemice, boli genetice, consum de medicamente, imobilizare.

Tablou clinic osteoporoză

Majoritatea pacienților cu osteoporoză sunt asimptomatici, până în momentul apariției fracturii numită fractură de fragilitate (spre deosebire de pacienții cu osteoporoză, la indivizii normali același traumatism nu produce o fractură). Cele mai comune sedii pentru fractură sunt: coloana vertebrală, șoldul și antebrațul.

Fracturile vertebrale: două treimi dintre aceste fracturi sunt asimptomatice, dar în situațiile simptomatice, durerea acută persistă între 2-6 săptămâni și poate fi înlocuită de durere cronică prelungită în cazul fracturilor severe.

Pacienții acuză dorso-lombalgii acute sau cronice. Clinic se obiectivează accentuarea cifozei dorsale de diferite grade, redresarea lordozei lombare, scădere în înălțime, apropierea rebordului costal de creasta iliacă. Dorsolombalgia acută se manifestă prin durere difuză și nu neapărat localizată la nivelul vertebrei afectate, însoțită de contractură musculară paravertebrală, limitarea mobilității segmentului afectat. De obicei, fracturile vertebrale sunt rezultatul sarcinii compresive asociate cu activitățile zilnice și doar un sfert apar ca rezultat al unei căderi.

Fracturile non-vertebrale: secundare unui traumatism sunt ușor de diagnosticat clinic și radiologic. Pacientul prezintă: durere acută intensă, semne locale de fractură (tumefacție, crepitații, impotență funcțională).

Fracturile de șold sunt cele mai grave consecințe ale osteoporozei‚ ținând cont de gradul crescut de dizabilitate și mortalitate, peste 90% sunt asociate cu căderi de la același nivel. Clinic membrul inferior este scurtat și fixat în rotație externă. Aproape toți pacienții necesită intervenție chirurgicală.

Fracturile de antebraț (mai ales treimea distală a radiusului) rezultă în urma unei căderi de la același nivel pe mână. Post fractură 29-44% din pacienți prezintă durere cronică persistentă, consecința cea mai frecventă este algodistrofia.

Investigații osteoporoză

a. Investigaţii de laborator

Analizele de laborator sunt în general normale, însă în cazurile de osteoporoză secundară apar următoarele modificări:

  • hemoleucograma, VSH, CRP sunt modificate în cazul unei boli sistemice inflamatorii (PR, SA, LES) sau neoplazii;
  • creșteri ale creatininei și ureei arată disfuncție renală;
  • TGP, TGO, fosfataza alcalină sunt modificate în cadrul unei afecțiuni hepatice;
  • Calciu, fosfor, fosfataza alcalină, PTH sunt modificate în hiperparatiroidism;
  • 25-hidroxivitamina D este scăzută în deficiența de vitamina D sau osteomalacie;
  • TSH-ul este modificat în disfuncții tiroidiene;
  • electroforeza proteinelor serice și urinare se dozează când se suspicionează prezența unui mielom multiplu;
  • testosteronul seric se dozează la bărbați.

b. Investigaţii imagistice

Măsurarea densității minerale osoase (DMO) prin tehnica de absorbțiometrie duală cu raze X (DXA) reprezintă principala metodă în diagnosticul osteoporozei și este efectuată la nivelul coloanei vertebrale lombare (L1-L4) și șoldului (femur proximal). La pacienții obezi sau care prezintă alte cauze ce nu permit măsurarea DMO la nivelele menționate, se recomandă efectuarea DXA la nivelul regiunii distale a antebrațului.

DXA este raportată prin:

  • Scorul T care compară masa osoasă a pacientului cu cea a unui adult tânăr sănătos (considerat a avea vârf de masă osoasă); se măsoară numărul de deviații standard sub valoarea vârfului de masă osoasă.
  • Scorul Z care compară masa osoasă a pacientului cu cea a unui individ normal de aceeași vârstă.
  • Valoarea absolută a DXA (g/cm2) rezultă prin divizarea conținutului mineral osos la ariile scanate.

Indicații DXA conform ghidului NOF (National Osteoporisis Foundation) din 2013

  • Femeile cu vârsta ≥65 ani și bărbații ≥70 ani, indiferent de factorii de risc asociați;
  • Femeile la postmenopauză sau în premenopauză și bărbații cu vârsta între 50 și 69 de ani, în prezența factorilor de risc;
  • Adulți peste 50 ani care au antecedente de fractură;
  • Adulți ce prezintă condiții predispozante (ex: PR, corticoterapie în doză mai mare de 5mg/zi, peste 3 luni) ce asociază masă osoasă scăzută.

Computer tomografia cantitativă (QCT) măsoară DMO atât la nivelul osului trabecular cât și cortical la nivelul coloanei și șoldului, metodă sensibilă, însă cu utilitate scăzută în practica clinică.

Densitometria ultrasonografică cantitativă (QUS) măsoară atenuarea unui fascicul de ultrasunete la nivel osos, sediul cel mai frecvent evaluat este calcaneul, cu specificitate și sensibilitate scăzute comparativ cu DXA.

Radiografia evidențiază tardiv modificări ale osteoporozei. La nivel vertebral se obiectivează hipertransparență (prin pierderea de os trabecular), ulterior secundar scăderii DMO apar tasările vertebrale cu diverse aspecte ale vertebrei (de lentilă biconcavă, cuneiform). Radiografia este utilă și în evaluarea unei fracturi vertebrale preexistente (prevalente) pentru monitorizarea răspunsului la tratament, mai ales în studii clinice. Este cunoscut faptul ca pacienții ce prezintă o fractură vertebrală prevalentă au un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta o nouă fractură vertebrală.

Diagnostic pozitiv osteoporoză

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) criteriile de diagnostic pentru osteoporoză pe baza DMO calculată prin DXA sunt:

  1. Osteopenia (pre-osteoporoza) este definită astfel: scor T între – 1 și -2.5 deviații standard (DS).
  2. Osteoporoza este definită ca un scor T <-2.5.
  3. Osteoporoza stabilită este definită ca un scor T de mai puțin de – 2.5 și prezența unei fracturi de fragilitate.

Diagnostic diferențial osteoporoză

Principalele condiții luate în discuție sunt:

  • Boala Paget a osului apare în special la vârstnici; osteoporoza necesită diagnostic diferențial cu faza osteolitică a bolii Paget.
  • Osteomalacia este însoțită de modificări paraclinice orientative (calciu seric scăzut, hipofosfatemie, scăderea vitaminei D, creșterea fosfatazei alcaline și PTH), diagnosticul pozitiv se stabilește pe baza biopsiei osoase.
  • Mielomul multiplu (MM) determină leziuni osteolitice la nivel vertebral ce necesită diferențierea de tasările vertebrale osteoporotice; diagnosticul pozitiv de MM este susținut în prezența sindromului inflamator marcat, imunoelectroforeza proteinelor serice, proteina Bence-Jones urinară.
  • Osteodistrofia renală apare în cadrul bolii cronice de rinichi și a hiperparatiroidismului secundar.
  • Metastazele vertebrale de tip osteolitic sunt determinate de neoplazii precum: neoplasmul bronhopulmonar, sân, ovar.

Tratament osteoporoză

Obiectivele tratamentului osteoporozei sunt: scăderea riscului de fractură, îmbunătățirea capitalului osos, tratamentul etiologic în osteoporoza secundară.

În osteoporoză măsurile igieno-dietetice dețin un rol important în reducerea riscului de fractură, tuturor pacienților li se recomandă:

  • exerciții fizice (kinetoterapie) adaptate, regulate, în vederea prevenirii căderilor și a fracturilor; sunt indicate: plimbările, jogging, tenis, exerciții de tonifiere a musculaturii;
  • evitarea consumului de alcool, interzicerea fumatului;
  • regim alimentar echilibrat, bogat în calciu și vitamina D sau administrarea de suplimente de Ca și vitamina D.

Calciu: doza necesară diferă de la copii la adulți și pare a fi rezonabil să intervenim cu suplimente de calciu atunci când aportul alimentar nu poate fi crescut peste 800mg/zi. Femeile în pre-menopauză și bărbații necesită 1000mg/zi, iar femeile în post-menopauză 1200mg/zi. Copiii au cerințe mai mari de calciu, în timpul adolescenței de până la 1500mg/zi. Suplimentarea de Ca este contraindicată la pacienții cu litiază reno-vezicală, afecțiuni cardiovasculare în tratament cu blocanți de canale de Ca și digitală.

Vitamina D are un rol important în inhibarea resorbției osoase prin stimularea absorbției intestinale a calciului, ducând la creșterea DMO și a forței musculare (reducând riscul căderilor). Aportul zilnic optim este de 800-1000UI. Pacienții necesită un aport de vitamina D din care să rezulte un nivel seric de 25−hidroxivitamina D de cel puțin 30ng/mL. Administrată în doze de peste 50.000 UI/săptămână este periculoasă devenind proresorbtivă.

Monitorizarea și evaluarea bolii

Monitorizarea tratamentului: se repetă DXA anual după începerea tratamentului (coloană lombară și șold). Întreruperea tratamentului se face după o perioadă de 3-5 ani pentru bisfosfonați, denosumab, ranelat de stronțiu și raloxifen. Alte cauze de întrerupere sau schimbare a terapiei sunt apariția reacțiilor adverse sau răspunsul ineficient.

Pacienții care urmează tratament pe termen lung cu glucocorticoizi trebuie investigați prin efectuarea DXA, dacă scorul T este < –1 se recomandă modificarea factorilor de risc, exercițiile fizice, suplimentarea cu calciu și vitamina D și terapie cu bisfosfanați (alendronat 70mg/săptămână sau risedronat 35 mg/săptămână). Testul DXA se va repeta anual sau bianual.

Evoluție și prognostic osteoporoză

Osteoporoza este o boală cronică, cu risc crescut de fracturi care are o evoluție dizabilitantă cu impact funcțional și socioeconomic major.

Prognosticul este variabil în funcție de vârsta pacientului, gradul de pierdere osoasă, prezența unei fracturi și răspunsul la tratament. Cel mai puternic factor de predicție al riscului de fractură este numărul de fracturi vertebrale prevalente.