Poliartrita Poliartrită Reumatoidă Poliartritei Reumatoide

Poliartrita reumatoidă (PR) reprezintă o afecţiune inflamatorie cronică, cu manifestări articulare, dar şi sistemice caracterizată din punct de vedere patogenic prin afectarea membranei sinoviale articulare.

Clinic se descriu:

  • manifestări articulare: artrită cronică distructivă cu caracter deformant ce afectează articulaţiile mici în mod simetric, bilateral, prin formarea de leziuni distructive progresive ireversibile;
  • manifestări sistemice: cardiovasculare, pulmonare, renale, neurologice, oculare.

Cauze poliartrită reumatoidă

Deşi etiologia poliartritei reumatoide rămâne încă incomplet elucidată, în apariţia bolii sunt implicaţi o serie de factori favorizanţi precum sexul, unii agenţi infecţioşi, ce acţionează pe un teren genetic specific. S-a constatat că la pacienţii cu poliartrită reumatoidă există o strânsă asociere cu antigenele HLA-DR4 (cel mai frecvent), dar şi HLA-DR1 şi HLA-DR14. A fost descrisă o secvenţă comună de aminoacizi denumită „epitopul comun” responsabilă de susceptibilitatea genetică.

  • Sexul feminin este mai frecvent afectat de poliartrita reumatoidă (raportul F/M de 2:1-3:1), fapt explicat prin implicarea hormonilor estrogeni în imunitate, rolul factorilor hormonali fiind demonstrat şi în apariţia altor boli autoimune (exemplu: Lupusul eritematos sistemic). De asemenea s-a constatat o ameliorare a evoluţiei bolii pe parcursul sarcinii.
  • Agenţii infecţioşi descrişi ca posibili factori implicaţi în etiologia bolii sunt: virusurile (parvovirusul B-19, virusul Epstein-Barr, HTLV-1, virusul rujeolei) şi agenţii bacterieni (Mycoplasma arthritidis, Mycobacteria), însă fără rezultate concludente.
  • Autoimunitatea deţine rolul central în procesele patogenice ale bolii reprezentând un răspuns imun aberant faţă de structurile proprii (self), ce devin antigenice.

Simptomatologie poliartrită reumatoidă

Cel mai frecvent poliartrita reumatoidă prezintă debutul insidios al simptomatologiei (în 70% din cazuri). 10% dintre pacienţi pot avea un debut acut ce interesează atât articulaţiile mici ale mâinilor, dar şi articulaţii mari însoţite de manifestări sistemice (febră, alterarea stării generale), făcând necesar diagnosticul diferenţial cu un proces infecțios. Alte forme de debut întâlnite:

  • Debutul mono/oligoarticular, rar întâlnit, ce afectează articulaţiile mari (umeri, genunchi, pumn), evoluând în timp spre afectare poliarticulară simetrică.
  • Reumatismul palindromic caracterizat prin episoade de artrită (articulaţii mici mâini, coate, umeri, genunchi sau glezne) ce durează câteva zile, se remit fără sechele şi pot recidiva la interval de săptămâni sau luni.

Existenţa unui episod infecţios, a unui traumatism sau stres emoțional pot avea rol declanşator al simptomatologiei. La debut pacienţii pot prezenta manifestări sistemice precum subfebrilitatea, anorexia, scăderea în greutate (ca efect catabolic al citokinelor).

Articulaţiile implicate sunt cele diartrodiale (sau sinoviale) ce prezintă raportul cel mai mare dintre suprafaţa sinovialei şi cea a cartilajului articular fiind interesate articulaţiile mici ale mâinii: metacarpofalangiene (MCF), interfalangienele proximale (IFP) şi articulaţia radio-cubitocarpiană (RCC), dar şi articulaţiile mici ale piciorului: metatarsofalangienele (MTF).

Manifestări articulare

  • Mâna reprezintă locul de elecţie al modificărilor specifice poliartritei reumatoide, fiind interesată de apariţia dizabilităţii semnificative.
  • Piciorul – Cel mai frecvent afectate sunt articulaţiile MTF urmate de articulaţia talară. Secundar subluxaţiei articulaţiilor MTF apar deformări ale degetelor IIIV cu aspect în „ciocan”, iar devierea MTF I determină aspectul de hallux valgus. Ca urmare a modificărilor antepiciorului există o distribuţie anormală a sarcinilor pe suprafaţa plantei ducând la apariţia de durioame la acest nivel. În fazele tardive ale bolii se realizează aspectul de picior complex reumatoid
  • Articulaţiile mari sunt implicate mai târziu în evoluţia bolii:
    – Umărul este asociat cu afectarea articulară (glenohumerală, acromioclaviculară), a burselor şi a structurilor musculo-tendinoase (manşeta rotatorilor, muşchii regiunii cervicale sau a peretelui anterior toracic).
    – Cotul poate fi afectat în 20-50% dintre cazuri; bursita olecraniană şi nodulii reumatoizi apăruţi pe suprafaţa de extensie reprezintă cele mai frecvente modificări la acest nivel. Sinovita determină în timp limitarea extensiei ducând la fixarea în flexum a cotului.
    – Şoldul este afectat tardiv în evoluţia bolii, la aproximativ 40% dintre pacienţi, manifestându-se prin coxită sau bursită trohanteriană. Examenul clinic obiectivează iniţial limitarea rotaţiei interne. Artrita la acest nivel poate determina dizabilitate extrem de severă.
    – Genunchiul este afectat la peste 70% din pacienţi, prezentând tumefiere, durere la palpare, şoc rotulian prezent ca urmare a acumulării în exces a lichidului sinovial. Interesarea bursei poplitee este caracterizată prin formarea chistului Baker (secundar creşterii presiunii intraarticulare ce determină trecerea lichidului sinovial din articulaţie în bursă. Ruptura chistului popliteu trebuie diferenţiată de tromboflebita profundă.

Coloana cervicală este singurul segment al coloanei vertebrale ce poate fi afectat în poliartrita reumatoidă, putând duce la apariţia subluxaţiilor, la nivelul articulaţiei atlanto-axiale.

Articulaţia temporo-mandibulară este afectată la 20-30% din cazuri, clinic se constată durere accentuată de masticaţie, crepitaţii şi limitarea mobilităţii.

Manifestări extra-articulare

  • Nodulii reumatoizi reprezintă una din cele mai frecvente afectări extra-articulare, apar la 20% dintre pacienţii cu forme de boală erozive, agresive cu factor reumatoid pozitiv. Sunt situaţi subcutanat localizaţi la nivelul zonelor de presiune cum ar fi: olecranul, ulna proximal, tendonului achillian sau periarticular.
  • Vasculita reumatoidă se poate manifesta prin: purpură palpabilă, infarcte periunghiale, ulceraţii cutanate, eritem palmar.
  • Ocular se întâlnesc sclerita, episclerita, keratoconjunctivita sicca (mai ales la pacienţii ce asociază Sindrom Sjӧgren secundar), scleromalacia perforans (prin prezenţa nodulului reumatoid sub scleră), retinopatia pigmentară secundară terapiei cu hidroxiclorochină.
  • Cardiovascular: miocardită, prezenţa nodulilor la nivelul valvelor pot determina endocardită, pericardită (de cele mai multe ori asimptomatică). Ateroscleroza precoce poate duce la apariţia bolii coronariene.
  • Renal: implicarea renală se întâlneşte rar, însă poliartrita reumatoidă este cea mai frecventă cauză de amiloidoză secundară.

Investigații poliartrită reumatoidă

poliartrita reumatoida poliartrită reumatoidă

Investigații de laborator

poliartrita reumatoida poliartrită reumatoidă
  • Hematologic – Anemia normocromă, normocitară (determinată de inflamaţie) este cel mai frecvent întâlnită.
  • Sindromul inflamator nespecific – Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) şi proteina C reactivă (CRP) ce prezintă valori crescute mai ales în perioada de activitate a bolii.
  • Anticorpii anti peptide ciclic-citrulinate (CCP)
  • Anticorpii antinucleari (ANA)

Investigații imagistice

poliartrita reumatoida poliartrită reumatoidă
  • Radiografia convenţională – Principalele sedii examinate radiologic sunt: mâna şi antepiciorul bilateral. Deşi reprezintă una din cele mai utilizate metode pentru evidenţierea
    leziunilor.
  • Ecografia musculo-scheletală – Evidenţiază structurile articulare şi periarticulare ce pot fi afectate de procesul patologic inflamator: sinovita, tenosinovita, bursita, eroziunea osoasă, distrucţia cartilajului, rupturi de tendoane.
  • Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) – Reprezintă cea mai sensibilă metodă pentru detectarea precoce a eroziunilor osoase la nivelul pumnului, articulaţiilor mici ale mâinilor şi picioarelor, precum şi a hipertrofiei sinoviale, distrucţiei cartilajului şi a leziunilor periarticulare. Este metoda de explorare indicată în evaluarea modificărilor.

Diagnostic pozitiv poliartrită reumatoidă

Colegiul American de Reumatologie (American College of Rheumatology – ACR) a elaborat în 1987 un număr de şapte criterii utile pentru stabilirea diagnosticului de poliartrită reumatoidă, pe baza manifestărilor clinice şi a modificărilor de laborator şi radiologice. Criteriile ACR de clasificare revizuite în 1987 ale poliartritei reumatoide:

  1. Redoare matinală ce durează cel puţin 60 de minute, de cel puţin 6 săptămâni;
  2. Artrite la minim 3 arii articulare simultan, de cel puţin 6 săptămâni, evidenţiate de medic;
  3. Artrita articulaţiilor de la nivelul mâinilor: pumn, metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale, de cel puţin 6 săptămâni;
  4. Artrite simetrice cu durată de cel puţin 6 săptămâni;
  5. Prezenţa de noduli reumatoizi evidenţiaţi de medic;
  6. Factorul reumatoid pozitiv;
  7. Modificări radiologice la nivelul mâinilor ce trebuie să includă eroziuni marginale sau osteoporoza juxtaarticulară.

Diagnosticul pozitiv este stabilit de prezenţa a 4 din cele 7 criterii. Dintre criteriile ACR 1987, pozitivarea factorului reumatoid, modificările radiografice şi prezenţa nodulilor reumatoizi apar tardiv în evoluţia bolii, întârziind astfel diagnosticul.

Tratament poliartrită reumatoidă

Obiectivul principal în tratamentul PR este obţinerea remisiunii sau a unei activităţi scăzute a bolii, urmărindu-se încetinirea progresiei radiologice, ameliorarea durerii şi menţinerea funcţiei articulare.

Tratament medicamentos

  • Antiinflamatorii non-steroidiene (AINS);
  • Glucocorticoizi;
  • Drogurile modificatoare de boală sintetice convenţionale (DMARDs);
  • DMARDs biologice. 

Tratament prin kinetoterapie și fizioterapie

Un rol important în tratamentul pacienţilor cu poliartrită reumatoidă îl deţine kinetoterapia ce intervine în menţinerea integrităţii funcţiei articulare, prevenirea atrofiilor musculare şi a deformărilor, ameliorarea durerii, exerciţiile fizice fiind adaptate stadiilor evolutive ale bolii. Metodele de tratament fizical (electroterapie, ultrasunete) trebuie evitate în perioadele de activitate ale bolii, utilizarea lor fiind indicată numai în perioadele de remisiune ale poliartritei reumatoide. Educaţia pacientului reprezintă de asemenea o componentă importantă a conduitei terapeutice.

Tratamentul chirurgical

Ţinând cont de faptul că poliartrita reumatoidă reprezintă o afecţiune cu potenţial dizabilitant crescut tratamentul chirurgical este indicat în cazul afectărilor articulare severe ce determină anchiloze, rupturi de tendoane. Astfel se pot efectua sinovectomii (mai ales în cazul afectării genunchilor), artrodeze, decompresii în sindromul de canal carpian, ruptura chistului Baker, intervenţii în cazul interesării coloanei cervicale cu afectare neurologică. În etapele tardive când apar anchilozele (în special la nivelul şoldurilor, genunchilor) artroplastia reprezintă soluţia optimă de tratament.

Monitorizarea și evaluarea poliartritei reumatoide

Evaluarea activităţii bolii se face cu ajutorul scorului DAS28 (Disease Activity Score) ce cuprinde manifestări clinice (examinarea a 28 de articulaţii: umeri, coate, pumni, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale bilateral şi genunchii), explorări biologice (VSH, CRP) şi aprecierea durerii folosind scala vizuală analogă – VAS (0−100mm) de către pacient şi medic (figura 2.11). Formula de calcul al scorului DAS28 include numărul articulaţiilor dureroase (NAD), numărul articulaţiilor tumefiate (NAT), valoarea VSH sau CRP şi evaluarea globală a activităţii bolii (valoarea VAS).

DAS28 poate indica o formă de boală cu activitate scăzută dacă are o valoare <3.2, moderată – valori între 3.2-5.1 sau formă înalt activă – DAS28 >5.1.

Evaluarea răspunsului terapeutic şi a activităţii bolii se efectuează la interval de 12 săptămâni.

Evoluție și prognostic

Poliartrita reumatoidă este o boală cu evoluţie cronică, progresivă, care în absenţa unui management terapeutic optim prezintă impact funcţional marcat.

Există anumiţi factori de prognostic nefavorabil:

  • vârsta tânără la debut;
  • număr mare de articulaţii tumefiate;
  • persistenţa valorilor crescute ale VSH-ului sau CRP;
  • prezenţa eroziunilor pe radiografie în primii 2 ani de evoluţie a bolii;
  • factorul reumatoid pozitiv în titru înalt;
  • anticorpi anti-CCP pozitivi;
  • afectare extra-articulară (în special noduli reumatoizi);
  • limitarea funcționalității (HAQ>1).

Kinetoterapie Fizioterapie Masaj la Domiciliu

poliartrita reumatoida poliartrită reumatoidă

TRATAMENT POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ LA DOMICILIU ÎN BUCUREȘTI PRIN KINETOTERAPIE, FIZIOTERAPIE, MASAJ ȘI TERAPII ALTERNATIVE

poliartrita reumatoida poliartrită reumatoidă