Dinamica socială actuală, cu noile stiluri de viață impuse pentru a putea face față provocărilor zilnice, pentru a deveni competitiv, pentru a se integra în anturaj, remodelează, conform legilor anatomiei funcționale, aparatele, structurile și sistemele corpului uman, mai ales cele aflate în creștere rapidă, precum cele ale copiilor și adolescenților. Pe de altă parte, evoluția științifică oferă noi modalități de explorare a corpului uman, pe care astăzi îl putem vedea așa cum generațiile anterioare de medici nu ar fi bănuit că este posibil, și putem descoperi structuri sau afecțiuni pe care nimeni nu le-ar fi imaginat cu o jumătate de secol înainte.
Afecțiunile coloanei vertebrale, deși sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri, rămân, unele dintre ele, cum este scolioza numită idiopatică, probleme nerezolvate chiar și în zilele noastre. Acest lucru nu ar reprezenta per se o problemă, dar devine totuși una deoarece incidența tulburărilor de statică vertebrală în rândul copiilor și adolescenților, în special al adolescentelor, este în continuă creștere. Optica asupra acestei probleme.se schimbă mult dacă luăm în considerare și faptul că acești.copii reprezintă adulții de mâine, iar costurile în suferință și în.buget al asigurărilor sociale de sănătate pentru tratamentele unei generații bolnave, cu dizabilități, în locul unei generații sănătoase, aptă de.muncă și viață, sunt altele.
Noțiuni de biomecanică
Coloana vertebrală este axul central al corpului uman, de care se articulează toate celelalte elemente structurale ale scheletului, iar pentru asigurarea mobilității și rezistenței ei vertebrele sunt unite de elemente conjunctiv-fibroase, discul intervertebral și ligamentele coloanei. Aparatul ligamentar principal al coloanei vertebrale este alcătuit din două ligamente (ligamentul vertebral comun posterior și ligamentul vertebral comun anterior), care formează două benzi ce se întind pe toată lungimea coloanei vertebrale.
Tonusul muscular este starea de contracție statică sau de tensiune permanentă a mușchiului relaxat, se menține prin mecanism reflex și influențează proprietățile mușchiului. Are rol în determinarea formei corpului, stabilitatea articulară, metabolism și termoreglare. Variază în funcție de vârstă, stare de sănătate, sex, antrenament. Hipotonia și hipertonia musculară în limite fiziologice nu produc modificări importante, dar peste anumite limite pot determina, inițial deviații ale coloanei și ulterior chiar deformații. Prin antrenament bine condus, proprietățile mușchiului (tonus, excitabilitate, contractilitate, elasticitate, plasticitate) se.pot dezvolta până la valori superioare. În ortostatism și în repaus coloana vertebrală are.o direcție verticală și o formă ușor sinuoasă mai ales în plan sagital. Curburile atenuează șocurile și favorizează menținerea echilibrului coloanei pe bazin, ușurând eforturile centurii musculare a coloanei. Această atitudine și această formă se mențin datorită jocului tonicității musculare, elasticității ligamentelor și discurilor, precum și datorită îmbinării anatomice a segmentelor motorii din care este compusă coloana vertebrală.
Datorită curburilor coloanei, proiecția centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu.se găsește pe linia proiecției centrului general de greutate al corpului. De aceea, acțiunea gravitației determină de la.o vertebră la alta solicitări rotaționale care tind să accentueze curburile și care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prăbuși.
Elementele care se opun solicitărilor rotaționale sunt ligamentele
La coloana dorsală proiecția centrului de greutate trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prăbuși înainte dacă nu ar interveni forța ligamentului vertebral comun posterior, a ligamentelor interspinoase și.a ligamentelor galbene. Situația este inversă la coloana lombară și cervicală. Proiecția centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forțele care se opun prăbușirii sunt reprezentate de rezistența ligamentului vertebral comun anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de.a absorbi o bună parte din solicitări.
Alte elemente care au rolul de.a absorbi solicitările sunt discurile intervertebrale. Ele nu stau în tensiune ca ligamentele, ci sub presiune. Între aceste două categorii de elemente anatomice, ligamentele pe de.o parte și discurile de alta, supuse unor forțe contrare, se stabilește o anumită stare de echilibru, denumită echilibru intrinsec. În afara echilibrului intrinsec coloana dispune.de un mare număr de grupe musculare, care prin tonicitatea lor îi asigură și.un echilibru extrinsec – corsetul muscular.
Ce este scolioza?
Scolioza este o deviație laterală, incomplet reductibilă a coloanei vertebrale, cu evoluție progresivă și.cu consecințe asupra morfologiei și funcționalității acesteia. Scolioza se manifestă în trei planuri: frontal, sagital și orizontal (pe.o suprafață mai mare sau mai mică) cu rotația corpilor vertebrali, astfel încât apofizele spinoase ale vertebrelor sunt rotate spre concavitatea scoliozei, iar corpii vertebrali spre convexitate, fără pierderea continuității osteo-articulare.
În timp ce scolioza se definește ca o deformare permanentă a rahisului, atitudinea scoliotică este o problemă de statică reversibilă și fără leziuni definitive.
Scoliozele pot fi formate din una sau mai multe curburi, ce apar inițial în plan frontal, apoi asociază și rotația vertebrelor. Convexitatea (respectiv, gibozitatea) este cea care conferă denumirea direcției scoliozei. Practic, deformarea coloanei vertebrale este tridimensională, compusă din mai multe elemente:
- rotația vertebrelor
- înclinarea laterală a corpilor vertebrali
- flexia sau extensia unora în raport cu celelalte
Deformarea coloanei vertebrale este vizibilă clinic din stadii incipiente/medii, dar nu aspectul estetic este cel care impune instituirea măsurilor de corectare, ci evoluția deformării și mai ales, consecințele acestor modificări de statică vertebrală care în stadiile avansate se traduc prin :
- Modificarea formei și reducerea volumului cutiei toracice, cu instalarea sindromului de insuficiență toracică, manifestat prin insuficiență respiratorie restrictivă și/sau insuficiență cardio-circulatorie.
- Schimbarea dispunerii și raporturilor anatomice între organele interne toracice și abdominale, transformări ce afectează semnificativ calitatea vieții copilului și adolescentului sub toate aspectele: medical, personal, social, profesional și evolutiv.
Cauzele scoliozei
Scolioza este o afecțiune care determină curbarea coloanei vertebrale laterale. Poate afecta orice parte a acesteia, dar cele mai frecvente regiuni sunt zona toracică (scolioza toracică) și partea inferioară a spatelui (scolioza lombară). În cele mai multe cazuri, motivele de schimbare a formei nu sunt cunoscute, dar în altele paralizia cerebrală, distrofia musculară și spina bifidă sunt factori în dezvoltarea scoliozelor.
Alte cauze:
- Condiții neuro-musculare – acestea afectează nervii și mușchii și includ paralizia cerebrală, poliomielita și distrofia musculară.
- Scolioza congenitală (prezentă la naștere) – aceasta este rară și apare deoarece oasele din coloana vertebrală s-au dezvoltat anormal în timpul procesului de dezvoltare a fătului.
- Genele specifice – cel puțin o genă se consideră a fi implicată în apariția și dezvoltarea scoliozei.
- Lungimea picioarelor– dacă un picior este mai lung decât celălalt, persoana poate dezvolta scolioză.
- Scolioza sindromică – scolioza se poate dezvolta ca parte a altei boli, incluzând neurofibromatoza și sindromul Marfan.
- Osteoporoza – poate provoca scolioză secundară datorată degenerării osoase.
- Postura nepotrivită, purtarea inadecvată a rucsacelor, tulburări ale țesutului conjunctiv și anumite leziuni.
Diagnostic scolioză
Pentru un tratament cât mai eficient și o recuperare, sau cel puțin o stopare a progresiei scoliozei, depistarea acesteia ar trebui să se realizeze cât mai precoce: de către medicul școlar în cursul examenului periodic de bilanț al stării de sănătate, de asistentul medical școlar în cursul examenului periodic, de medicul de familie, de către părinți.
Diagnosticul scoliozei este clinic și imagistic. Explorările imagistice oferă și posibilitatea stadiali-zării scoliozei și stabilirea prognosticului în vederea alegerii programului recuperator cel mai potrivit.
- Clinic – examenul clinic se efectuează copilului dezbrăcat la chilot. Inițial se examinează coloana vertebrală în ortostatism și se urmărește poziția capului, rectitudinea coloanei, precum și simetria la nivelul:
- trunchiului
- umerilor
- omoplaților
- taliei
- șoldurilor
- șanțurilor subfesiere
și se realizează examinarea statică cu firul de plumb. Principiul examinării cu firul cu plumb: un fir textil de grosime mai mare, cu o mică greutate la un capăt se aplică la nivelul vertebrei C7 a pacientului aflat în ortostatism, și se lasă să cadă liber paralel cu spatele acestuia. În cazul existenței deviației scoliotice această examinare poate indica și dacă scolioza este echilibrată sau nu în funcție de poziția firului față de pliul interfesier.
Testul Adams pentru scolioză
Copilul este rugat să se aplece în față cu palmele împreunate. În cazul existenței scoliozei se remarcă asimetria musculaturii paravertebrale cu apariția de partea convexității acesteia a unui gibus (coaste de bizon) rezultat din coastele rotate. Cu personal calificat, prin această metodă se pot detecta curburi de 5-10.grade (comparative cu unghiul Cobb de.pe radiografiile obișnuite), contra unghiuri de 25 grade dintr-o poziție neutră (ortostatism), sau peste 44 grade când boala este observată de un membru al familiei.
Testul aplecării înainte nu este un test cantitativ, nu poate fi folosit ca instrument de măsurare, dar poate fi folosit pentru screening în populație. Cu ocazia acestui test se realizează diagnosticul diferențial dintre scolioză (apare gibusul din cauza rotației vertebrelor) și atitudinea scoliotică (nu apare gibusul pentru că este o modificare reversibilă, iar la aplecare coloana vertebrală se îndreaptă) și.se încearcă o primă măsurare a unghiului scoliozei cu ajutorul scoliometrului. Principiu: Scoliometrul folosește un indicator dependent de gravitație pentru a detecta în adâncime unghiul coloanei vertebrale, scoliometrul rămânând plasat pe linia mediană. Studiile în ce privește exactitatea măsurătorilor cu scoliometrul și corelația lor cu un gold-standard rămân în continuare contradictorii, din acest motiv folosirea acestui instrument duce adesea la.o rată de detecție fals-pozitivă variabilă.
- Examenul radiologic – Standardul pentru evaluarea patologiei sistemului musculo-scheletal, deci și al scoliozei. Este o examinare bidimensională, obiectivă, pe baza căreia s-au dezvoltat și tehnici de măsurare, deoarece deformările pot fi vizualizate direct. Întotdeauna se realizează două incidențe: postero-anterioară și laterală, care să cuprindă mai multe repere: crestele iliace, cartilajele în Y, grilajul vertebral, coloana vertebrală în întregimea ei și conductul auditiv extern (craniul). S-au realizat mai multe tehnici de măsurare a unghiului deviației scoliotice, cele mai cunoscute fiind metoda lui Cobb-Lippmann și Nash și Moe.
Metoda lui Cobb-Lippmann
Este cel mai frecvent utilizată, permite măsurarea deviației laterale a coloanei vertebrale – unghiul Cobb sau unghiul scoliozei.
Principiul acestei tehnici este următorul: se efectuează o radiografie din incidență postero-anterioară, centrată, care relevă coloana vertebrală în totalitatea ei, cu pacientul în ortostatism și cu eventualele diferențe de lungime a membrelor inferioare compensate. Pe această radiografie se trasează o linie reper care unește apofizele spinoase ale C1 și L5, se identifică vertebra limită superioară și vertebra limită inferioară (vertebrele limită sunt acelea care limitează superior și inferior unghiul curburii scoliotice și a căror înclinație maximă se situează spre concavitatea curburii), pentru fiecare curbură identificată, se trasează câte două linii, una paralelă cu marginea superioară a vertebrei limită superioară, iar cealaltă paralelă cu marginea inferioară a vertebrei limită inferioară, apoi se trasează alte două linii, perpendiculare pe primele, iar unghiul ce rezultă din intersectarea lor este unghiul Cobb, care se măsoară.
Metoda lui Nash și Moe
Evaluează rotația vertebrală. Principiu: se identifică pediculii vertebrali ai vertebrelor interesate și apoi rotațiile asociate, bazate pe deplasarea pediculilor de la poziția “normală”.
Deși este o tehnică utilizată de foarte mult timp, examinarea radiologică poate da erori de măsurare datorate: poziției greșite a pacientului, incoerențelor tehnice în expunerea radiografică, erori datorate reperelor anatomice, nivelul de calificare al examinatorului, toate acestea fiind motive pentru care există un nivel de încredere scăzut în această metodă.
- Alte examinări în vederea depistării și obiectivării deviației scoliotice sunt reprezentate de tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară, tehnici destul de des utilizate.
Examinări utilizate mai rar, cu principii mai speciale sunt :
- Pantograful: reprezintă un sistem format din elemente de legătură care, atunci când un capăt este fixat la obiectul sursă, capătul opus reproduce forma obiectului la diverse mărimi.
- Topografia Moiré: se bazează pe efectul Moiré (când lumina este aplicată asupra a două sau mai multe structuri egale ca amplitudine, dar suprapuse, apar liniile de interferență sau “franjurii Moiré).
- Fotogrametria este metoda prin care se pot obține imagini 3D pornind de la fotografii 2D. În analiza scoliozei, această metodă folosește imaginile radiografice pentru a construi imagini 3D ale coloanei vertebrale.
Evoluția scoliozei
Examenul clinic general este indispensabil pentru a elimina prezența unei scolioze secundare.
Referitor la evolutivitatea scoliozelor, în practică se consideră că o scolioză a evoluat dacă între două examinări succesive (la interval de 6 luni) curbura a crescut cu cel puțin 6 grade (1 grad pe lună).
Determinarea evolutivității sau progresiei scoliozelor este elementul cel mai important al demersului diagnostic deoarece de.el depinde alegerea și aplicarea tratamentului corespunzător capabil să ofere o bună calitate a vieții pacientului prin prevenirea complicațiilor pulmonare, cardio-circulatorii și a dizabilităților.
Experiența a nenumărați ani de cercetare și tratament al scoliozelor a permis observarea faptului că scolioza cu o curbură mai mare de 30 grade a unghiului Cobb va progresa în absența tratamentului. Factorii de risc pentru progresia curburii sunt reprezentați de: sexul feminin, potențialul de creștere restantă, tipul curburii.
Potențialul de creștere restantă se poate aprecia pe baza a mai multe elemente:
- semnul Risser – se bazează pe evidențierea gradului de osificare al apofizei crestei iliace. Practic, pe radiografia AP se împarte creasta iliacă în 4 sectoare egale dinspre lateral spre medial și.se urmărește cât anume este osificat din cele 4 pătrimi. Gradul 0 semnifică lipsa de osificare, iar gradul 5 stadiul de maturizare scheletală completă. Închiderea cartilajului triradiat se produce înainte de intrarea în stadiul 1 Risser.
- vârsta osoasă – ca element de măsurare a maturității osoase.
- puseul de creștere pubertar se documentează prin măsurarea creșterii în înălțime la interval de 6 luni, este de.8 cm/an la fete și 9,5 cm/an la băieți, este corelat cu închiderea cartilajului triradiat (în Y) în sensul că închiderea acestuia se produce imediat după puseul de creștere pubertar.
Tratament scolioză
Tratamentul este în funcție de vârstă, de mărimea curburii scoliotice și de riscul accentuării acesteia. Riscul progresiei este în funcție de vârsta la care este stabilit diagnosticul, de mărimea curburii (măsurată pe imaginea radiografică a coloanei – determinate de unghiul Cobb), de vârsta scheletului (determinat prin testul Risser).
Tratamentul scoliozei la un copil la care scheletul nu este matur se realizează ținând cont de criteriile Stagnara.
Criteriile Stagnara pentru tratamentul scoliozei la copil:
scolioză scolioza scolioze
- când curbura este mai mică de 25-30 de grade se va efectua o evaluare periodică de către medic pentru a urmări progresia curburii: pentru cele evolutive la fiecare 4-6 luni, iar la cele lent evolutive odată la 9. Frecvența de reevaluare este stabilită la a doua vizită, efectuată la 6 luni de la prima, în funcție de rezultatele măsurătorilor efectuate în dinamică (dacă gradul de progresie al scoliozei este mai mic de 1 grad pe lună se consideră că nu e rapid progresivă, și de creșterea în înălțime care dă informații asupra situării față de puseul de creștere pubertar). Între două vizite copilul va efectua un program de kinetoterapie adaptat vârstei și scoliozei sale, deoarece chiar și în scoliozele idiopatice un program fizical bine condus va scădea progresia scoliozei.
- când curbura este între 25-30 și 40 de grade, tratamentul prevede kinetoterapie și corsetul (tratament ortopedic), care poate fi utilizat pentru a preveni accentuarea curburii pe perioada creșterii. Unii medici folosesc corsetul la curburi de până la 45 de grade. În mod normal tratamentul cu corset se va utiliza până la stoparea creșterii scheletale. Pentru a fi eficiente, corsetele trebuie purtate 20-22 ore pe zi, uneori și în timpul somnului.
- când curbura este mai mare de 40 de grade corsetele.nu mai sunt eficiente. Intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare la curburile mai mari de 45-50 de grade. Fără intervenție chirurgicală, aceste curburi se vor agrava, împreună cu toate complicațiile.de la nivel toraco-abdominal.
Kinetoterapia și fizioterapia
Obiectivele kinetoterapiei sunt corelate cu modificările patologice ale aparatului musculo-scheletic și au ca scop final ameliorarea calității vieții pacientului, fiind reprezentate de:
- Corectarea posturilor vicioase prin: posturări corective (coordonare și autocoordonare) și posturări hipercorective cu caracter antalgic.
- Combaterea dezechilibrelor musculo-ligamentare.
- Dezvoltarea grupelor musculare necesare menținerii corecției obținute prin exercițiile specifice de recuperare și a gimnasticii medicale.
- Conștientizarea pozițiilor corecte a coloanei vertebrale, a umerilor și.a bazinului, prin adoptarea unor posturi corective (corecte).
- Menținerea și corectarea posturilor și aliniamentului corpului pe tot parcursul recuperării.
- Creșterea și refacerea mobilității articulare și musculare, treptat.
- Tonifierea musculaturii paravertebrale care, în caz de scolioză dorsală are un tonus muscular diminuat.
- Corectarea și menținerea tonusului muscular, prin exerciții și gimnastică medicală.
- Creșterea forței și rezistenței la nivel lombo-sacrat.
- Educarea și reeducarea conștientizată prin percepție a senzațiilor de echilibru, a orientării mișcărilor în spațiu, a senzației de verticalizare și de înclinare a corpului, senzația de mișcare rectilinie, senzația de rotație, senzația de vizualizare, senzația de lateralitate.
- Reantrenarea la efort prin creșterea treptată a forței și rezistenței.la nivelul grupelor musculare, relaxarea musculaturii contractate și contractarea musculaturii relaxate.
Exercițiile se fac cu coloana în extensie (cât mai dreaptă, chiar forțarea spre spate), întrucât în flexie sunt favorizate deviațiile laterale.
Segmentele care nu participă la mișcare trebuie blocate pentru a evita mișcările compensatorii.
Mișcările active corective își exercită acțiunea asupra curburii scoliotice principale fie indirect – prin intermediul centurilor și prin travaliul mișcărilor paravertebrale:
- exerciții corective cu „scurtare” aplicate la nivelul convexității (unde mușchii sunt permanent contractați, surmenați și alungiți pentru a menține echilibrul rahidian), masajul, razele ultrascurte, ultrasunetele favorizează efectuarea exercițiilor;
- exerciții corective cu „alungire” aplicate la nivelul concavității curburii scoliotice (unde s-au produs retracții musculo-aponevrotice și unde apar mai întâi procesele artrozice) ajutate prin tracțiuni vertebrale, precedate de termoterapie și urmate de masaj, suspendări asimetrice la spalier cu brațul de partea concavității mai sus.
Procedee:
- Întinderea în lungime, acționează corectiv atât asupra deviației laterale a coloanei, cât și asupra rotației vertebrale;
- Flexia laterală, corectivă, în direcția convexității, este ușor de realizat în scoliozele cu o singură curbură;
- Derotarea, se produce o rotare a vertebrelor din curbură, care își deplasează fața anterioară a corpului vertebral înspre convexitate, antrenând în această rotare și coastele, ceea ce face să apară o gibozitate în hemitoracele din partea convexității;
- Presiunea directă asupra gibozității, se aplică pe hemitoracele corespunzător convexității, în direcție oblică dinapoi înainte. Ea favorizează atât derotarea vertebrelor, cât și reducerea curburii scoliotice.
Tratamentul igieno-dietetic
Se recomandă pacienților cu scolioză o dietă adecvată astfel încât greutatea lor corporală să fie optimă în raport cu înălțimea și vârsta. Acest lucru este necesar mai ales la pacienții supraponderali, deoarece greutatea poate accentua deviațiile coloanei vertebrale.
Tratamentul ortopedic și chirurgical
Acesta se aplică în cazul scoliozelor cu.un unghi Cobb ce depășește 25-30 grade, presupune confecționarea corsetelor, în funcție de deviația scoliotică ce urmează a.fi oprită în evoluție. În general ortezele spinale.au un impact psihologic puternic asupra copiilor, dar mai ales asupra adolescenților, și de aici rezultă principala problemă, deoarece pot fi eficiente numai dacă sunt purtate în medie 18-22 ore pe zi.
În cazul în care cu toate măsurile este depășit unghiul Cobb de 45 grade se recurge la intervenția chirurgicală reprezentată de corecția deviației scoliotice prin fixare cu piese metalice care rămân pe loc pe toată durata vieții. Are rolul de a corecta complicațiile, în special cele cardio-respiratorii ale scoliozei și de a ameliora calitatea vieții pacienților.
