Artrocenteza (puncția articulară) este manevra prin care orice articulație – mare (șold, genunchi, gleznă, umăr, cot) sau mică (radiocarpiană, metacarpofalangiene, metatarsofalangiene, interfalangiene) este puncționată cu seringă și ac steril (de calibru diferit în funcție de cazul respectiv). În mod uzual, lichidul articular este testat pentru biochimie (glicemie, LDH, proteine, acid uric), imunologie (factor reumatoid, complement C3, C4), citologie și culturi. Astfel se pot stabili cu certitudine diagnostice precum poliartrita reumatoidă când imunologia specifică din sânge este negativă, guta care în puseu poate să aibă de asemenea acidul uric seric în limite normale sau puseu de gută la nivelul unei articulații afectate în prealabil de o afecțiune degenerativă precum gonatroza, artrita septică cu identificarea certă prin culturi a agentului patogen care a determinat afecțiunea.
Care este rolul artrocentezei?
Această procedură este utilizată pentru a obține proba din lichidul articular, spre a fi analizată în laborator. Analiza acestui fluid poate ajuta la definirea cauzei edemului sau a artritei, precum infecția, guta sau boala reumatoidă. Lichidul articular poate fi testat pentru numărarea celulelor, identificarea cristalelor, a proteinelor, a glucozei sau pentru a detecta infecția. Oricare dintre acești parametrii de laborator pot fi utili în definirea cauzei unei anumite forme de artrită.
De asemenea, prin artrocenteză se pot introduce local substanțe farmacologic active în vederea tratării anumitor afecțiuni (gonartroza – artroza genunchiului, poliartrita reumatoidă, spondiloartrita cu manifestări articulare periferice, guta, pseudoguta, traumatisme).
Artrocenteza poate fi de asemenea utilizată cu scopul ameliorării durerii articulare sau reducerii umflăturii. Îndepărtarea fluidului articular care este inflamat poate de asemenea să îndepărteze celulele albe care reprezintă surse de enzime care pot fi distructive pentru articulație. Ocazional, medicația pe bază de cortizon este injectată în articulație pe parcursul artrocentezei pentru a reduce rapid inflamația articulară, reducând astfel simptomele.
Analiza lichidului sinovial extras prin puncție articulară este utilă pentru diagnosticul pozitiv și diferențial al multor suferințe articulare.
Lichidul sinovial
Articulația normală poate conține până la 3,5 ml lichid sinovial incolor, cu vâscozitate înaltă și celularitate mică, cu nivelul glucozei similar cu cel din plasmă, iar proteinele la o treime din valoarea plasmatică.
Lichidul sinovial poate fi evaluat pentru determinarea celularității, procentului de polimorfonucleare (PMN) neutrofile, vâscozității, caracterului, prezenței cristalelor, nivelului glucozei.
Dacă un pacient se prezintă cu un genunchi tumefiat (umflat), cald și dureros este necesar un frotiu colorat Gram și cultura pentru a exclude o artrită infecțioasă, spun specialiștii.
Numărarea și identificarea celulelor din lichidul sinovial examinat are o importanță majoră în stabilirea etiologiei (cauzelor afecțiunii pacientului). Lichidul sinovial normal are celularitate scăzută, în cel inflamator, numărul de celule este crescut, iar în cel septic, celularitatea este foarte mare (peste 100.000 elemente/mm³).
Lichidul sinovial normal este incolor și transparent, în artroză este galben-clar. Lichidul inflamator este galben, pierzându-și transparența odată cu creșterea celularității. Lichidul cu aspect tulbure este observat la pacienții cu infecții articulare, poliartrită reumatoidă, în gută având o culoare aurie.
Lichidul roșu (hemartroza sau acumularea de sânge într-o articulație) apare în traumatisme, ca urmare a unei leziuni, dar și în alte boli rare (trombocitopenie severă, boli mieloproliferative cu trombocitoză, TBC articular, etc.).
Lichidul sinovial poate fi:
- transudat (conținut scăzut de proteine) – lichidul normal și cel neinflamator;
- exsudat (conținut crescut de proteine) – lichidul inflamator și cel septic.
Când este indicată o artrocenteză?
Medicul poate recomanda artrocenteza pentru a confirma sau a exclude un diagnostic sau în scop terapeutic.
Indicații pentru artrocenteză în scop diagnostic:
- Evaluarea artritei monoarticulare
- Evaluarea tumefacției articulare
- Evaluarea în cazul suspiciunii de artrită septică
- Identificarea artropatiei induse de prezența cristalelor la nivel intraarticular
- În diferite afecțiuni articulare cum ar fi guta, pseudoguta, artrita reumatoidă, bursita septică sau non-septică
- Când se suspectează o infecție în articulație
Indicații pentru artrocenteză în scop terapeutic:
- În cazul unei leziuni sau a unui traumatism care a provocat o hemoragie în spațiul articular.
- Ameliorarea durerii prin aspirarea lichidului sinovial acumulat în exces, care provoacă presiune și durere în articulație
- Injectarea de medicamente (de exemplu: corticosteroizi, antibiotice sau anestezice).
Etapa de testare a lichidului sinovial
În laborator, lichidul sinovial extras este analizat pentru a se observa anumite caracteristici, precum:
- aspectul (lichidul sinovial normal este vâscos, lipicios, are aspect transparent spre galben deschis);
- examinarea microscopică (lichidul sinovial este analizat sub microscop, pentru a se detecta prezența globulelor sangvine, cristalelor și bacteriilor);
- analiza chimică (lichidul sinovial este testat pentru a se depista glucoza, proteinele și lactat dehidrogenaza); alte analize (lichidul sinovial este observat într-un tub special, după 1 oră, pentru a se vedea formarea unui cheag de fibrină, o proteină formată în timpul coagulării normale a sângelui).
Cum se desfășoară artrocenteza?
Înainte de artrocenteză, persoanele trebuie să le spună medicilor dacă:
- Iau orice tip de medicamente, inclusiv medicamente fără rețetă și suplimente pe bază de plante;
- Sunt alergice la orice medicamente, latex sau anestezic;
- Au orice fel de infecție sau o tulburare de sânge sau probleme de sângerare;
- Sunt sau ar putea fi gravide;
- Pacienții care iau de obicei anticoagulante ar putea fi nevoiți să nu mai ia aceste medicamente în zilele premergătoare artrocentezei. Alți pacienți pot continua să ia aceste medicamente, însă ar putea fi nevoiți să aibă o grijă suplimentară.
Cum se realizează artrocenteza?
Artrocenteza (puncția articulară) durează maxim 15 minute și este precedată de localizarea ecografică a zonei de abord și stabilirea structurilor vizate. Pielea de la nivelul articulației vizate este sterilizată cu ajutorul unei soluții de betadină în general (soluție iodurată). La acest nivel se folosește anestezic local (fie injectabil, fie prin lichid criogenic, fie ambele). Acul este introdus în articulație și aspiră lichid în seringă. Pentru anumite situații, medicul va injecta medicamente în interiorul articulației după îndepărtarea fluidului din interiorul articulației. După aceea, se scoate acul și se pune un plasture la locul unde s-a realizat înțepătura. Articulația la nivelul căreia s-a realizat artrocenteza (puncția articulară), va fi cruțată 24 ore de efort fizic.
Cum pot fi de ajutor testele imagistice?
În unele cazuri, medicul se folosește de ecografie sau un alt test imagistic pentru a ghida acul în spațiul articular.
Dacă optează pentru ecografie, specialistul aplică un gel pe o suprafață mică de piele în apropierea locului de puncție a acului și plimbă ușor sonda cu ultrasunete pe pielea acoperită cu gel. O imagine cu spațiul articular va fi proiectată pe ecran pentru ca medicul să observe în detaliu interiorul articulației.
Cei din echipa medicală pot injecta un anestezic precum lidocaina sau pot pulveriza pe piele un agent de amorțire numit clorură de etil. În anumite situații, specialiștii pot folosi ambele soluții de anesteziere.
Se poate folosi anestezia generală sau sedarea dacă articulația care este aspirată este aflată în profunzime (de exemplu, la șold), dacă pacientul este agitat sau daca nu poate rămâne nemișcat și relaxat în timpul procedurii (de exemplu, un copil).
Care sunt complicațiile artrocentezei?
Complicațiile sunt nespecifice. Posibile complicații includ tumefiere locală, sângerări minore intraarticulare și pierderea pigmentului tegumentului la nivelul în care a pătruns acul. O complicație rară dar severă este infecția articulației (artrita septică).
Dacă medicamentele pe bază de cortizon (corticosteroizi) sunt injectați în articulație, atunci se pune problema apariției unor alte complicații precum inflamația articulației ca rezultat al cristalizării medicamentului, atrofie sau hipopigmentare, hiperglicemie (creșterea glicemiei) și agravarea infecției pre-existente în organism. Dacă sunt utilizate frecvent mai multe injecții cu corticosteroizi, este posibil să apară efecte adverse sistemice, precum creștere în greutate, edem facial și sensibilitate tegumentară.
Pentru a evita lezarea tendoanelor, vaselor de sânge sau a nervilor, medicul care realizează procedura ar trebui să aibă experiență în acest domeniu și să aibă cunoștințe anatomice foarte clare. Riscul unei astfel de proceduri poate fi redus prin utilizarea suprafeței extensoare a articulației pentru inserția acului, în timp ce articulația este ținută în minimă flexie.
Contraindicații artrocenteză
Nu există contraindicații absolute pentru artrocenteză, însă există contraindicații relative, precum:
- Suspectarea unei articulații septice;
- Celulită la nivelul articulației. Dacă totuși este necesară artrocenteza, este necesar să i se administreze pacientului antibiotice intravenos, chiar dacă fluidul sinovial nu este sugestiv pentru artrita infecțioasă;
- Leziuni tegumentare la nivelul articulației;
- Bacteriemie cunoscută;
- Osteomielita adiacentă;
- Coagulopatii necontrolate;
- Proteză articulară.
