Platfus (Picior plat) – cauze, simptome, diagnostic, tratament

Piciorul plat, platfus sau arcada căzută reprezintă o condiție medicală în care arcada plantei colapsează, iar întreaga suprafață a tălpii vine în contact cu solul. La 20% dintre persoane arcada nu se dezvoltă niciodată la unul dintre picioare sau la ambele.

Platfus la copii este normal datorită grăsimii plantei care maschează dezvoltarea arcadei și datorită dezvoltării încă incomplete normale a plantei. Arcada umană plantară se dezvoltă în copilărie ca parte a creșterii musculare, ligamentare și osoase. Antrenarea piciorului prin kinetoterapie poate facilita formarea arcadei în copilărie între vârsta de 4 și 6 ani.

Părinții trebuie să identifice piciorul plat la copil prin urmărirea mersului, a marginilor externe a plantelor și supravegherea apariției simptomelor de durere sau oboseală la mers ale copiilor. Copiii care acuză durere în gambă sau în jurul plantei pot dezvolta sau prezenta deja picior plat. Durerea și disconfortul se pot dezvolta și în genunchi.

Tipuri / clasificare platfus (picior plat)

Specialiștii au identificat trei tipuri de platfus (picior plat):

• Cea mai des întâlnită formă este aceea de picior plat flexibil, situație în care arcada există la nivelul tălpii atunci când nu se pune presiune pe piciorul respectiv. Atunci când persoana stă în picioare, se exercită presiune iar arcada (scobitura) tălpii dispare.
• O altă formă de platfus este cea în care piciorul este semi-flexibil. În această situație, arcada abia poate fi observată, indiferent dacă persoana pune sau nu presiune pe piciorul respectiv. Cu cât stă mai mult în picioare, cu atât piciorul se lasă mai mult.
• A treia formă de platfus este aceea de picior plat rigid. În situația persoanelor cu acest tip de manifestare a platfusului, arcada (scobitura) tălpii nu există deloc și nu se poate forța manual înapoi la poziția normală. Durerea poate să se intensifice atunci când persoanele cu platfus petrec prea mult timp stând în picioare sau dacă merg distanțe prea lungi pe jos. De asemenea, poate să apară și o oarecare instabilitate și chiar inflamație în unele situații.

Patogenie și cauze platfus (picior plat)

Piciorului plat câștigat poate avea numeroase cauze, însă insuficiența tendonului tibial posterior este cauza principală. Pacienții tineri care prezintă picior plat rigid trebuie evaluați pentru fuziune tarsală, talus vertical congenital sau alte forme de patologie congenitală a plantei. Pacienții cu picior plat asimptomatic pot progresa eventual la boala simptomatică pe măsură ce se instalează procesele degenerative iar deformările flexibile se transformă în rigide.

Artritele inflamatorii și degenerative pot fi o etiologie posibilă. Artrita degenerativă prezintă tipic semne și simptome ale regiunii mijlocii ale plantei cu durere și exostoze.

Trauma țesuturilor moi și osoase poate conduce la dezvoltarea piciorului plat câștigat. Fractura, dislocarea care implică coloana medială, articulația Lisfranc și fracturile calcaniene sunt raportate drept cauze ale piciorului plat câștigat datorită maluniunii sau a subluxației cronice articulare. Rupturile fasciei plantare determină colapsul progresiv al arcadei longitudinale mediale.

Piciorul plat indus neuropatic reprezintă etiologia cea mai îngrijorătoare a acestei condiții, cuprinzând artropatia Charcot indusă de diabet până la leziunile măduvei. Colapsul plantei mijlocii secundar neuroartropatiei Charcot necesită alt tip de tratament față de cel folosit pentru pacienții cu insuficiență a tendonului tibial posterior.

Numeroase etiologii vasculare și degenerative au fost propuse pentru a explica insuficiența tendonului tibial posterior. Evidențele clinice indică faptul că rupturile sunt frecvente în regiunile cu stresul mecanic cel mai mare, unde tendonul se curbează în jurul maleolelor mediale. Această regiune corespunde unei zone relativ avasculare. Fisurile nontraumatice apar de obicei în această localizare hipovasculară sugerând o etiologie posibilă de ischemie și tendinoză secundară.

Studiile histopatologice au demonstrat existența unei zone fibrocartilaginoase în aceeași localizare anatomică care nu alterează doar aranjamentul normal al colagenului tendonului, afectând abilitatea tendonului de a contracara forțele de tensiune dar este și subiectul fisurilor. Aceste modificări determină ruptura colagenului cu tulburarea orientării și a structurii sale și îl predispune la ruptură.

Semne și simptome platfus (picior plat)

picior plat platfus 

Piciorul plat câștigat

Piciorul plat al adultului se referă la o deformare care se dezvoltă după ce s-a atins maturitatea scheletică. Aceasta trebuie diferențiată de piciorul plat constituțional care este o morfologie frecventă congenitală nonpatologică a piciorului.

Pacientul cu disfuncția tendonului tibial posterior acuză inițial durere și tumefiere a gleznei mediale și plantei mijlocii în timpul susținerii greutății. În timp pacientul poate observa pierderea arcadei plantei și tendința de a merge pe marginea internă a plantei. Pacientul dezvoltă un șchiopătat. Pe măsură ce călcâiul pacientului determină valgus iar planta anterioară abduce, se dezvoltă o presiune între calcaneu și fibulă, cu încarcerare dureroasă între glezna laterală și calcaneu. Se observă modelul anormal al călcâiului medial și marginii interne a marginii pantofului.

Pacientul este mai întâi examinat în poziție ortostatică pentru a putea compara piciorul simptomatic cu cel asimptomatic. Înălțimea arcadei este măsurată și comparată cu piciorul asimptomatic. În stadiile tardive ale disfuncției tendonului tibial posterior arcada este diminuată iar planta anterioară în abducție. Degetele vizibile lateral de călcâi reprezintă un semn clinic. Demonstrarea unuia sau a mai multor degete vizibile lateral de călcâi este normală. În cazul abducției anormale a plantei se observă mai mult de trei degete. Unghiul pe care îl formează călcâiul cu axa longitudinală a piciorului inferior trebuie măsurat. Unghiul posterior tibiocalcanean este crescut în cazurile de valgus semnificativ al călcâiului.

Următorul pas este examinarea pacientului în poziție șezând pe masa de examinare și se palpează traiectul tendonului tibial posterior pentru a determina sensibilitatea sa. Tumefierea de-a lungul tendonului poate fi observată și se poate palpa fluid în teaca tendonului. Se testează rezistența tendonului prin menținerea plantei în flexie plantară și eversia piciorului. În timpul acestei manevre tendonul trebuie să-și mențină continuitatea la palpare. Sinus tarsi și zona fibulară distală sunt zone de încarcerare și trebuie palpate pentru a determina sensibilitatea.

Stadializarea disfuncției tendonului tibial posterior

picior plat platfus 

• Stadiul I – Caracterizat prin peritendonită și degenerarea tendonului, dar lungimea tendonului rămâne normală. Acest stadiu prezintă clinic durere și tumefiere de-a lungul tecii tendonului.
• Stadiul II – Tendonul devine elongat și se dezvoltă deformarea platfus supla. Deși deformat în susținerea greutății, planta este corectabilă pasiv la poziție neutră.
• Stadiul III – Apare în timp ce planta posterioară devine rigidă în valgus iar pacientul dezvoltă deformare platfus rigidă.
• Stadiul IV – Se dezvoltă pe măsură ce ligamentul deltoid devine incompetent iar talusul ajunge în valgus.

Piciorul plat congenital

Pentru majoritatea copiilor deformarea platfus flexibilă nu determină nici-un simptom. Aceștia nu suferă de durere, tumefiere sau fisuri plantare. Copiii cu platfus flexibil pot purta pantofii puțin anormal decât persoanele sănătoase, dar nu există motive de îngrijorare. În cazurile moderat-severe pacientul poate raporta oboseală, plante cu fisuri după activități care necesită poziții ortostatice prelungite. În cazurile severe pot apărea calusuri unde presiunea este extremă între oasele care iau contact cu podeaua dură. Pierderea stabilității articulare poate altera capacitatea piciorului de a absorbi încărcările de presiune și de a se adapta suprafețelor dure.

Piciorul plat se poate agrava cu vârsta, însă rar. Excesul de presiune pe țesuturile moi adiacente: ligamente, capsule, tendoane și mușchi, poate conduce la malaliniamente ale patelei, hallux valgus și rotația genunchiului și a coapsei.

Când piciorul plat este rezultatul fuziunii tarsiene piciorul poate deveni dureros, copilul poate acuza durere în plantă și gleznă după o leziune de entorsă minoră iar durerea nu se remite după perioada normală de recuperare. 

Diagnostic platfus (picior plat)

picior plat platfus 

Studii de laborator

În general nu există studii de laborator specifice pentru piciorul plat câștigat doar dacă se suspectează o condiție metabolică sau inflamatorie. O deformare platfus nedureroasă, atraumatică la un picior insensibil este datorată cel mai probabil unui picior diabetic cu artropatie Charcot. Dacă diabetul nu este încă diagnosticat se recomandă testarea glicemiei. Dacă pacientul prezintă durere în multiple articulații se indică evaluarea factorului reumatoid, a haplotipului B27 și a ratei de sedimentare a eritrocitelor.

Studii imagistice

picior plat platfus 

• Radiografia cu derivație anterioposterioară și laterală a plantei și gleznei este importantă. Se măsoară unghiul lateral talometatarsal, înălțimea calcaneană, distanța de la baza cuneiformă medială la planșeu și unghiul de acoperire talonavicular. Pe măsură ce se dezvoltă o deformare platfus arcada se lasă pe articulațiile naviculocuneiforme sau talonaviculară determinând creșterea înălțimii calcaneene, scăderea unghiului talometatarsal lateral și depresia înălțimii mediale cuneiforme. Planta se mișcă lateral în abducție determinând subluxația medială a articulației talonaviculare și creșterea unghiului de acoperire talonavicular.
• Tenografia a fost folosită pentru a diagnostica ruptura de tendon tibial posterior. Se injectează material radiopac în teaca dintre maleolele mediale și tuberozitatea naviculară. În disfuncția de stadiu tardiv tendonul și teaca devin aderente iar injectarea contrastului devine imposibilă.
• Rezonanța magnetică (RMN) este utilă în diagnosticarea disfuncției tendonului tibial posterior.

Legătura care există între platfus și monturi

Specialiștii nu pot spune cu exactitate încă ce anume determină apariția monturilor, dar sunt cunoscuți mai mulți factori care pot să favorizeze dezvoltarea acestora. Unul dintre acești factori îl constituie platfusul, însă mai sunt și alții, ca de exemplu influența hormonală la nivelul ligamentelor, anumite traumatisme sau amputări, boli inflamatorii sau morfologia piciorului. Cercetătorii au constatat că printre factorii de risc se numără și obezitatea sau încălțămintea nepotrivită, dar de cele mai multe ori este vorba despre transmitere pe cale genetică.

Cei mai mulți dintre pacienții cu monturi au avut în familie persoane cu monturi, posibil bunicii sau părinții. Platfusul este o deformare care poate să apară și la un singur picior dar și la amândouă. Din cauza modificărilor care apar la nivelul anatomiei piciorului, există posibilitatea ca greutatea corporală să se lase mai puternic pe primul metatarsian, motiv pentru care acesta se poate deplasa.

Tratament platfus (picior plat)

Tratamentul adecvat pentru piciorul plat câștigat al adultului necesită cunoașterea biomecanicii plantei. Nici-o soluție nu este adecvată pentru toți pacienții și toate gradele de disfuncție. Tratamentul deficienței tendonului tibial posterior continuă sa fie controversat. Opțiunile terapeutice variază de la controlul conservativ cu folosirea de medicamente și orteze până la diferite proceduri chirurgicale.

Terapia chirurgicală

Aceasta implică proceduri ale țesutului moale, osteotomii sau artrodeze. În funcție de stadiul condiției, terapia intervențională trebuie indicată după ce terapia conservativă se dovedește a fi insuficientă.

Terapia în stadiul I

Pacienții cu picior plat stadiul I prin definiție nu prezintă deformare clinică și sunt grupul cu rezultatele cele mai bune la terapia conservativă. Dacă pacientul este evaluat în faza acută poate fi tratat pe durată scurtă cu imobilizare și administrare de antiinflamatorii nesteroidiene. Odată ce simptomele acute au diminuat pacientul este supus unei terapii fizice care constă în stretching și exerciții de rezistență, precum și ionoforeză. Dacă condiția pacientului nu se ameliorează cu terapia conservativă sau dacă simptomele acestuia sunt de natură cronică se indică intervenția chirurgicală. Boala în stadiul I este abordată prin debridare și tenosinovectomie a tendonului tibial posterior. Debridarea este rezervată pacienților care nu prezintă deformare clinică sau slăbiciune.

Terapia în stadiul II

Cei mai mulți pacienți din stadiu II pot fi tratați nonintervențional cu orteze și exerciții structurate. Dacă acest tratament conservativ eșuează se consideră opțiunea chirurgicală. Procedura chirurgicală exactă pentru stadiul II variază larg și cuprinde numeroase tehnici de reconstrucție osoasă și a țesuturilor moi pentru a trata diferitele prezentări ale condiției.

Terapia în stadiul III

În acest stadiu terapia este limitată la administrare de antiinflamatoare nesteroidiene și orteze Arizona. Acestea sunt mai mult adaptative decât corective datorită deformării fixe. Modificările pantofilor: talpa lată și joasă, număr mare, sunt frecvent necesare. Ameliorarea durerii în aceste cazuri este slabă cu aceste metode. Deoarece deformarea fixă este frecvent asociată cu artroza simptomatică, o artrodeză este necesară pentru corectarea stadiului III. Chirurgia dorește ameliorarea durerii și reinstaurarea aliniamentului normal al plantei. Se practică artrodeza articulației subtalare și talonaviculare. O artrodeză dublă este indicată la pacienții tineri. O artrodeză triplă este indicată pentru cazurile de articulație subtalară rigidă și deformare fixă în varus a plantei.

Terapia în stadiul IV

Boala în stadiul IV este rară și necesită artrodeză plantară sau tibiotalocalcaneană. Tratamentul conservativ este similar cu cel al stadiului III.

Prezentarea clinică și progresia, severitatea deformării piciorului plat câștigat poate fi extrem de variabilă. Pentru această condiție sunt disponibile o multitudine de opțiuni chirurgicale și medicale conservative. O înțelegere clară a etiologiei condiției este importantă pentru a aborda opțiuni terapeutice chirurgicale sau nonchirurgicale.

Complicații ale piciorului plat (platfus)

Urmările platfusului pot lua forme diferite, precum: genu-valgum, bascularea bazinului înspre posterior, coxartroza, gonartroza, discopatie cervicodorsolombară (datorată tulburărilor de biomecanică), scolioză, cifoză sau lordoză. Pe lângă aceste afecțiuni se mai pot întâlni tulburări de ordin respirator sau chiar cardiovascular (foarte rar) datorită unor dezechilibre grave de statică vertebrală.

Un aspect important, este afectarea funcției de pompă pe care o are talpa piciorului (datorită mișcării „de mers” sângele venos de la acest nivel este împins în sus, antigravitațional, în sensul circulației de întoarcere, preluând o parte din activitatea ventriculului stâng și a pompei pereților arteriali – venele fiind mai puțin elastice și astfel menținând o bună circulație sangvină). Așadar, datorită insuficienței pompei de întoarcere venoasă, pot să apară fenomene de insuficiență circulatorie la nivelul membrelor inferioare, fenomen care facilitează apariția celulitei localizate (care se însoțește în acest caz și de stază limfatică).

Cum influențează încălțămintea dezvoltarea piciorului?

Flexibilitatea naturală a piciorului are ca scop adaptarea pe diferite suprafețe de mers pentru a atenua greutatea și șocurile pentru restul organismului. Încălțările sunt însă o suprafață rigidă, în care piciorul nu se poate adapta diverselor condiții. Împiedicând piciorul să se își folosească complexa musculatură, nu duce decât la slăbirea acestor mușchi și în timp la căderea boltei piciorului.

Majoritatea încălțărilor țin degetele strânse și nu permit distanțarea lor pentru ca degetul mare să preia (așa cum este construit) majoritatea greutății. Strângerea degetelor într-o astfel de poziție și incapacitatea degetului mare de a-și menține funcția primordială, obligă bolta piciorului să preia ea din această greutate.

În mod normal, piciorul plat dispare în jurul vârstei de 5-6 ani, când piciorul începe să își piardă din flexibilitate. Un studiu mai vechi, a arătat că la vârsta de 2 ani 90% dintre copii au piciorul plat și doar 4% mai au această caracteristică până la 10 ani.